Seguro de Automóveis

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veja também:
AUTOMÓVEL | FORMULÁRIO DE COTAÇÃO DE SEGURO
SEGURADO
Nome: E-mail: CEP Residencial:
Data de Nascimento: Estado Civil: CPF:
Telefone 
Residencial:
Telefone 
Comercial:
Telefone
Celular:
Possui filhos ou enteados 
com idade até 17 anos?
 
PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
Relação entre o Segurado 
e o Proprietário do veículo:
Nome: CPF:
Data de Nascimento: Estado Civil:
 
DADOS DO SEGURO
Tipo de seguro: Vigência do seguro:
 a 
Seguradora Atual: Classe de bônus atual: Quantidade de Sinistros ocorridos na apólice atual:
 
DADOS DO VEÍCULO
Marca: Modelo: Quantidade de portas: Ano de Fabricação: Ano do Modelo:
Carro 0 km: Combustível: Placa: Chassi: Veículo Blindado: Possui Kit-Gás:
 
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
Relaçao entre o Segurado 
e o Condutor do veículo:
Nome do condutor principal: CPF:
Data de nascimento: Estado Civil: Número da CNH: Profissão:
Tempo de habilitação (em anos): Tipo de residência do principal condutor:
O condutor principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos? (marque mais de uma opção se necessário)
 Masculino de 17 anos  Feminino de 17 anos
 Masculino de 18 a 24 anos  Feminino de 18 a 24 anos
 Masculino de 25 anos  Feminino de 25 anos
 Masculino de 26 anos  Feminino de 26 anos
 Não tem residentes nessa faixa etária  
 
Alguns dos residentes relacionados na questão anterior conduzem o veículo?
 Sim, de 17 anos  Tem residentes nesta faixa etária, mas nenhum conduz o veículo
 Sim, de 25 anos  Não tem residentes nesta faixa etária
 Sim, entre 18 e 24 anos  
 Sim, de 26 anos  
 
Quer cobertura para condutores (residentes 
ou não residentes) entre 18 e 26 anos?
Veículo pernoita em garagem 
ou estacionamento fechado?
CEP pernoite:
Guarda veículo em garagem no trabalho? Guarda o veículo em garagem no 
colégio/faculdade/pós-graduação?
Há mais de um veículo na 
residência do Segurado?
Distância da residência do principal 
condutor até o seu local de trabalho:
Quantos quilômetros o 
veículo circula por mês?
O veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes / fornecedores?
Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto 
de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades?
Possui rastreador?
sim não
 
OBSERVAÇÕES